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Maltrato infantil y desarrollo neurológico

Maltrato infantil y desarrollo neurológico

virginiaEl maltrato infantil es tan antiguo como la humanidad misma. Muestras de ello son ejemplos que conocemos: en el siglo I de nuestra era, la matanza de los niños inocentes por Herodes en la búsqueda de Jesús; en nuestra cultura conocemos a “Juanita”, la momia de una adolescente hallada en las faldas del volcán Ampato, aparentemente sacrificada a los dioses.

.

Ya Aristóteles decía: “un hijo o un esclavo son propiedad y nada de lo que se hace con la propiedad es injusto”, y ese sentido de propiedad que aún es entendido en nuestros días por muchos padres lo que los autoriza a tomar muchas decisiones con los hijos, incluyendo la forma de educarlos y disciplinarlos.

En 1959 la Asamblea General de las Naciones Unidas  adopta la Declaración sobre los derechos del Niño, y en noviembre de 1989 se establece la Convención sobre los Derechos del Niño, documento vinculante a los países firmantes dentro de los cuales se encuentra Perú, que en forma clara y explícita  obliga a los Estados a proteger a los menores de 18 años.

En 1962 Henry Kempe reporta en su libro “The Battered child syndrome” casos de maltrato físico en niños,  al conocerse y publicitarse desencadena una serie de intervenciones en especial legales. En el 2000 otro investigador Martin Teicher a través de su artículo “Wounds that time won´t  heal. The neurobiology of child abuse”   (Heridas que el tiempo no cura – Neurobiología del maltrato infantil) y  posteriores,  presenta claras  evidencias con neuroimágenes, fruto de sus extensas investigaciones, de las consecuencias objetivas y palpables de las alteraciones funcionales y estructurales en el desarrollo neurológico del niño víctima de maltrato infantil.

Se define el Maltrato infantil como los actos o carencias que afectan gravemente el desarrollo físico, psicológico, afectivo y moral del niño o niña, ejecutados por los padres, cuidadores o personas adultas  alrededor de él o ella.
Se describen diversas formas de maltrato, como el físico, quizá el mas practicado y conocido, desde la etapa prenatal, cuando la madre toma o inhala sustancias tóxicas como alcohol, drogas, medicamentos sin control médico, y la etapa de la niñez a través del castigo físico de diferentes grados y formas: cachetadas, palizas, quemaduras, inmovilización forzada, etc. El maltrato psicológico, cuando tratamos a los niños de una forma ofensiva e inadecuada (gritos, insultos, burlas), pero que incluye además el ser testigo de violencia, se presenta cuando los niños presencian tratos o conductas violentas  entre sus padres, en su familia, en su barrio. Dentro de las formas modernas de maltrato psicológico está  el Bullying (maltrato por sus compañeros en el colegio), el cyberbullying (conocido en inglés como happy slapping, efectuado  a través de las redes sociales), el dating violence (el acoso entre parejas de adolescentes), grooming (acoso a menores de edad por adultos en la web).

El maltrato por negligencia o abandono, donde los niños no son atendidos en sus necesidades de protección, de salud, de educación, ejercido por los padres, las familias, o el ambiente social. Ejemplos son niños que no son enviados a la escuela, no tiene sus vacunaciones ni controles médicos, niños que trabajan, que mendigan.
Abuso sexual: para algunos la peor forma de maltrato, en un gran porcentaje este tipo de maltrato es realizado por personas del entorno familiar, es el que se origina al forzar al menor a conductas sexuales que pueden ir desde tocamientos a relaciones sexuales completas y violentas.

Estadísticas: Según cifras de UNICEF, solo 1 de cada 4 niños no es maltratado en América Latina. No existen cifras ciertas en nuestro país, en el mejor de los casos son datos fraccionados e incompletos.

Factores de riesgo para maltrato infantil son la violencia familiar, problemas de adicción entre los miembros de la familia, enfermedades mentales como depresión, y el mas importante de todos: la pobreza que reúne y concentra todos los factores de riesgo anteriores, sumándoles otros como la desnutrición, falta de acceso a servicios básicos como salud, educación de calidad, falta de trabajo y oportunidades.

Períodos críticos:

Sabemos en la actualidad que el desarrollo neurológico de cada ser humano se inicia en la concepción, y termina en la juventud, siendo los mas  importantes los primeros tres años de vida donde se establecen las bases estructurales del sistema nervioso que comandará la vida de cada persona.

Existen periodos críticos para el desarrollo de las diferentes estructuras neurológicas, es decir, espacios de tiempo en que si ocurren alteraciones las consecuencias serán mas notorias o graves. Estos períodos críticos se van conociendo gracias a los adelantos tecnológicos, que permiten ahora identificar claramente las regiones del sistema nervioso central afectadas o dañadas en relación con determinados hechos.

Sobre el desarrollo de cada persona influye la genética (la herencia que recibimos de nuestros padres), pero además la influencia del ambiente, se dice que las experiencias esculpen y moldean las infinitas conexiones neuronales, y son estas influencias importantes, y cuando son negativas, persistentes e  intensas dejan “heridas que el tiempo no cura”.
En el sistema nervioso central las estructuras responsables de nuestro estado emocional son la corteza cerebral especialmente la zona pre frontal, el hipocampo, lóbulo temporal, el cuerpo calloso, vermis cerebeloso, entre otras.
Durante nuestro desarrollo enfrentamos situaciones, que nos someten a diversos niveles de stress (tensión),  que los autores los describen como stress positivo, tolerable y tóxico.

El stress positivo es aquel que nos ayuda a crecer y desarrollarnos, un ejemplo de ello es el niño que está aprendiendo a caminar, tendrá algunas caídas y tropiezos, sin embargo será levantado, alentado y protegido por sus padres, de esta manera lo intentará una y otra vez hasta conseguir caminar independientemente. Si no tuviéramos este tipo de stress difícilmente avanzaríamos en la adquisición de logros en la vida.

Un segundo nivel es el llamado stress tolerable, que son aquellas situaciones desagradables, que con un soporte social o emocional adecuado, pueden transformarse en experiencias positivas. Ejemplo de ello puede ser el dolor al que exponemos a nuestros niños al someterlos al procedimiento de vacunación, que no podemos evitar, pero si ayudar. Sabemos que son experiencias dolorosas, pero que traerá un beneficio mayor para el niño, y se lo explicamos, lo consolamos, y finalmente lo superará.

EL tercer nivel, es el stress tóxico, experiencia negativa lo suficientemente intensa o de duración que trastoca el funcionamiento del cerebro deja secuelas. Este nivel de stress tóxico es alcanzado en situaciones de desastre,  guerra, y en situaciones de maltrato infantil. Cuando la persona es sometida a estos niveles de stress tóxico, necesita  un tratamiento que le ayude a superar los efectos.

Existen diferencias individuales en cuanto a las respuestas al stress, tanto por la edad, como por el género (generalmente las niñas son mas resilientes que los niños), pero también hay diferencias de acuerdo al tipo de maltrato, y experiencias previas.

¿Qué ocurre cuando nos sometemos a stress?

Cuando estamos sometidos a algún tipo de stress se activan respuesta a nivel sistema nervioso central, siendo las mas importantes dos: por un lado el sistema simpático que motiva la producción de adrenalina que es responsable de que se produzca taquicardia, vasoconstricción generalizada (es como un balde de agua fría que nos recorre) a fin de que la sangre llegue al cerebro y músculos, se erizan los cabellos, y nos prepara para un virtual ataque o huida. Por otro lado se activa el sistema límbico, incluidos el hipotálamo, hipófisis y glándulas suprarrenales, resultando en secreción de cortisol, cuyos efectos son mas bien internos, aumenta los niveles de glucosa, prepara nuestro sistema inmune, y pone en marcha la activación de una serie de centros nerviosos responsables de la toma de decisiones, experimentemos las diversas emociones como miedo, pánico, ira, etc.

En tanto el estímulo sea mas o menos intenso, o mas o menos duradero, se pondrán en marcha mecanismos inversos de normalización, o al contrario mecanismos de perpetuación que a su vez contribuirán a los efectos posteriores del stress.

Si los estímulos son de intensidad moderada pero persistentes,   o corta intensidad y muy intensos, las respuestas a su vez serán influenciadas por factores externos como son el soporte social y comunitario, el soporte familiar, la educación y otros para su resolución o perpetuación. También es cierto que factores individuales como la resiliencia (término que nos describe la capacidad de los individuos de sobreponerse a situaciones traumáticas o dolorosas), pueden ayudarnos a entender como sujetos bajo las mismas experiencias, desarrollándose en el mismo ambiente social, pueden alcanzar comportamientos adecuados cuando otros no los pueden desarrollar.

Los mecanismos de perpetuación de la respuesta al stress, explican por un lado conductas como la alerta permanente,  las personas están como esperando un evento, están permanentemente dispuestos a huir o a atacar en defensa. Pueden incluso interpretar inadecuadamente determinadas señales sociales como ver en una señal de abrazo un signo amenazante y responder con golpes o huir de quien pretende abrazarlo.

Por otro lado, existen una serie de eventos que se llevan a cabo en el propio sistema nervioso central, en especial del sistema en desarrollo en los niños. Ante el maltrato independiente de su forma (físico, psicológico, negligencia, violencia sexual), y de quien venga (padres, familiares, maestros, amigos, o extraños), la evolución normal del desarrollo se altera,  se verifica pérdida o muerte neuronal, retrasos en la mielinización cerebral, alteración en el establecimiento de sinapsis o persistencia patológica de algunas de ellas, todo lo cual dejará efectos evidenciables e irreversibles en la vida de estos niños, entre los que podemos enumerar déficit del desarrollo y diferenciación del hemisferio cerebral izquierdo, disminución de la integración hemisférica izquierda - derecha, irritabilidad del sistema límbico, y actividad anormal del vermis cerebeloso.

Consecuencias del maltrato: Las inmediatas y verificables en los niños son depresión, déficit de atención, conductas pseudoautistas, problemas en la integración de la información especialmente en el desarrollo del pensamiento abstracto, problemas de memoria, alteraciones del lenguaje, impulsividad, agresividad, falta de empatía, problemas de conductas, problemas en la toma de decisiones,  todo ello desembocarán en bajos logros académicos, fracaso escolar con la consecuente deserción y conductas de riesgo (inicio sexual precoz, adicciones, pandillaje, delincuencia).
Consecuencias en la vida futura del individuo:

Problemas de salud relacionados desencadenadas o influenciadas por stress son la obesidad, diabetes mellitus, hipertensión arterial, problemas cardiovasculares, infecciones a repetición, enfermedades reumatológicas crónicas,  etc.

Alteraciones mentales: alteraciones de la personalidad (personalidades límite), depresión incluso con tendencias suicidas o suicidio.

Alteraciones sociales: conducta antisocial expresada en violencia, violencia sexual, delincuencia en todas sus facetas, indiferencia, falta de empatía.

Stress postraumático, que se refiere a volver a experimentar el evento traumático en la vida diaria o en sueños, las personas tratan de evitar las situaciones que les haga recordar el evento traumático, y sufren una serie de efectos como disminución del interés, restricción de sus emociones, sentimientos de desapego o extrañeza, dificultades en el sueño, ataques de angustia o irritabilidad, dificultad de concentración entre otros.
Período de latencia: se ha descrito en personas que experimentaron maltrato infantil, que no recibieron tratamiento, un período de su vida silente, en el que no expresaban ninguna alteración en su desarrollo. En promedio, luego de un periodo de aproximadamente 9 años, resurgían una serie de signos ligados al periodo traumático entre los que prevalecía la depresión.

Como vemos, las consecuencias del maltrato condicionan que el maltrato se perpetúe en el medio social, de hijos maltratados tendremos padres maltratadores, cerrando el círculo de violencia y todo lo que ello implica.

¿Qué hacer?

Prevenir. Es la mejor estrategia en salud pública, significa ir a la causa del problema y atacarlo en su origen.
El enfoque  ecológico integral, que va desde lo individual a lo interpersonal, a lo comunitario y social, que permitan a las personas alcanzar su desarrollo optimo desde las primeras etapas de su vida, una concepción saludable, embarazo protegido y atendido, los primeros años de vida con las condiciones optimas para lograr individuos con confianza en el futuro, con oportunidades, con redes sociales de apoyo, con valores que contribuyan al desarrollo armónico del individuo, familia y  la sociedad en su conjunto.

La protección de los niños, debe ser el motivo primero de todas las políticas sociales, económicas, del estado. Solo garantizaremos un real desarrollo del país, cuidando y protegiendo a nuestro capital humano los niños, cuyas necesidades deben estar por sobre otras consideraciones.


Virginia Garaycochea Cannon
Medico Pediatra

 

El maltrato infantil es tan antiguo como la humanidad misma. Muestras de ello son ejemplos que conocemos: en el siglo I de nuestra era, la matanza de los niños inocentes por Herodes en la búsqueda de Jesús; en nuestra cultura conocemos a “Juanita”, la momia de una adolescente hallada en las faldas del volcán Ampato, aparentemente sacrificada a los dioses.

Ya Aristóteles decía: “un hijo o un esclavo son propiedad y nada de lo que se hace con la propiedad es injusto”, y ese sentido de propiedad que aún es entendido en nuestros días por muchos padres lo que los autoriza a tomar muchas decisiones con los hijos, incluyendo la forma de educarlos y disciplinarlos.

En 1959 la Asamblea General de las Naciones Unidas  adopta la Declaración sobre los derechos del Niño, y en noviembre de 1989 se establece la Convención sobre los Derechos del Niño, documento vinculante a los países firmantes dentro de los cuales se encuentra Perú, que en forma clara y explícita  obliga a los Estados a proteger a los menores de 18 años.

En 1962 Henry Kempe reporta en su libro “The Battered child syndrome” casos de maltrato físico en niños,  al conocerse y publicitarse desencadena una serie de intervenciones en especial legales. En el 2000 otro investigador Martin Teicher a través de su artículo “Wounds that time won´t  heal. The neurobiology of child abuse”   (Heridas que el tiempo no cura – Neurobiología del maltrato infantil) y  posteriores,  presenta claras  evidencias con neuroimágenes, fruto de sus extensas investigaciones, de las consecuencias objetivas y palpables de las alteraciones funcionales y estructurales en el desarrollo neurológico del niño víctima de maltrato infantil.

Se define el Maltrato infantil como los actos o carencias que afectan gravemente el desarrollo físico, psicológico, afectivo y moral del niño o niña, ejecutados por los padres, cuidadores o personas adultas  alrededor de él o ella.

Se describen diversas formas de maltrato, como el físico, quizá el mas practicado y conocido, desde la etapa prenatal, cuando la madre toma o inhala sustancias tóxicas como alcohol, drogas, medicamentos sin control médico, y la etapa de la niñez a través del castigo físico de diferentes grados y formas: cachetadas, palizas, quemaduras, inmovilización forzada, etc. El maltrato psicológico, cuando tratamos a los niños de una forma ofensiva e inadecuada (gritos, insultos, burlas), pero que incluye además el ser testigo de violencia, se presenta cuando los niños presencian tratos o conductas violentas  entre sus padres, en su familia, en su barrio. Dentro de las formas modernas de maltrato psicológico está  el Bullying (maltrato por sus compañeros en el colegio), el cyberbullying (conocido en inglés como happy slapping, efectuado  a través de las redes sociales), el dating violence (el acoso entre parejas de adolescentes), grooming (acoso a menores de edad por adultos en la web).

El maltrato por negligencia o abandono, donde los niños no son atendidos en sus necesidades de protección, de salud, de educación, ejercido por los padres, las familias, o el ambiente social. Ejemplos son niños que no son enviados a la escuela, no tiene sus vacunaciones ni controles médicos, niños que trabajan, que mendigan.

Abuso sexual: para algunos la peor forma de maltrato, en un gran porcentaje este tipo de maltrato es realizado por personas del entorno familiar, es el que se origina al forzar al menor a conductas sexuales que pueden ir desde tocamientos a relaciones sexuales completas y violentas.

 

Estadísticas: Según cifras de UNICEF, solo 1 de cada 4 niños no es maltratado en América Latina. No existen cifras ciertas en nuestro país, en el mejor de los casos son datos fraccionados e incompletos.

 

Factores de riesgo para maltrato infantil son la violencia familiar, problemas de adicción entre los miembros de la familia, enfermedades mentales como depresión, y el mas importante de todos: la pobreza que reúne y concentra todos los factores de riesgo anteriores, sumándoles otros como la desnutrición, falta de acceso a servicios básicos como salud, educación de calidad, falta de trabajo y oportunidades.

 

Períodos críticos:

Sabemos en la actualidad que el desarrollo neurológico de cada ser humano se inicia en la concepción, y termina en la juventud, siendo los mas  importantes los primeros tres años de vida donde se establecen las bases estructurales del sistema nervioso que comandará la vida de cada persona.

Existen periodos críticos para el desarrollo de las diferentes estructuras neurológicas, es decir, espacios de tiempo en que si ocurren alteraciones las consecuencias serán mas notorias o graves. Estos períodos críticos se van conociendo gracias a los adelantos tecnológicos, que permiten ahora identificar claramente las regiones del sistema nervioso central afectadas o dañadas en relación con determinados hechos.

 

Sobre el desarrollo de cada persona influye la genética (la herencia que recibimos de nuestros padres), pero además la influencia del ambiente, se dice que las experiencias esculpen y moldean las infinitas conexiones neuronales, y son estas influencias importantes, y cuando son negativas, persistentes e  intensas dejan “heridas que el tiempo no cura”.

En el sistema nervioso central las estructuras responsables de nuestro estado emocional son la corteza cerebral especialmente la zona pre frontal, el hipocampo, lóbulo temporal, el cuerpo calloso, vermis cerebeloso, entre otras.

Durante nuestro desarrollo enfrentamos situaciones, que nos someten a diversos niveles de stress (tensión),  que los autores los describen como stress positivo, tolerable y tóxico.

El stress positivo es aquel que nos ayuda a crecer y desarrollarnos, un ejemplo de ello es el niño que está aprendiendo a caminar, tendrá algunas caídas y tropiezos, sin embargo será levantado, alentado y protegido por sus padres, de esta manera lo intentará una y otra vez hasta conseguir caminar independientemente. Si no tuviéramos este tipo de stress difícilmente avanzaríamos en la adquisición de logros en la vida.

Un segundo nivel es el llamado stress tolerable, que son aquellas situaciones desagradables, que con un soporte social o emocional adecuado, pueden transformarse en experiencias positivas. Ejemplo de ello puede ser el dolor al que exponemos a nuestros niños al someterlos al procedimiento de vacunación, que no podemos evitar, pero si ayudar. Sabemos que son experiencias dolorosas, pero que traerá un beneficio mayor para el niño, y se lo explicamos, lo consolamos, y finalmente lo superará.

EL tercer nivel, es el stress tóxico, experiencia negativa lo suficientemente intensa o de duración que trastoca el funcionamiento del cerebro deja secuelas. Este nivel de stress tóxico es alcanzado en situaciones de desastre,  guerra, y en situaciones de maltrato infantil. Cuando la persona es sometida a estos niveles de stress tóxico, necesita  un tratamiento que le ayude a superar los efectos.

Existen diferencias individuales en cuanto a las respuestas al stress, tanto por la edad, como por el género (generalmente las niñas son mas resilientes que los niños), pero también hay diferencias de acuerdo al tipo de maltrato, y experiencias previas.

 

¿Qué ocurre cuando nos sometemos a stress?

Cuando estamos sometidos a algún tipo de stress se activan respuesta a nivel sistema nervioso central, siendo las mas importantes dos: por un lado el sistema simpático que motiva la producción de adrenalina que es responsable de que se produzca taquicardia, vasoconstricción generalizada (es como un balde de agua fría que nos recorre) a fin de que la sangre llegue al cerebro y músculos, se erizan los cabellos, y nos prepara para un virtual ataque o huida. Por otro lado se activa el sistema límbico, incluidos el hipotálamo, hipófisis y glándulas suprarrenales, resultando en secreción de cortisol, cuyos efectos son mas bien internos, aumenta los niveles de glucosa, prepara nuestro sistema inmune, y pone en marcha la activación de una serie de centros nerviosos responsables de la toma de decisiones, experimentemos las diversas emociones como miedo, pánico, ira, etc.

En tanto el estímulo sea mas o menos intenso, o mas o menos duradero, se pondrán en marcha mecanismos inversos de normalización, o al contrario mecanismos de perpetuación que a su vez contribuirán a los efectos posteriores del stress.

Si los estímulos son de intensidad moderada pero persistentes,   o corta intensidad y muy intensos, las respuestas a su vez serán influenciadas por factores externos como son el soporte social y comunitario, el soporte familiar, la educación y otros para su resolución o perpetuación. También es cierto que factores individuales como la resiliencia (término que nos describe la capacidad de los individuos de sobreponerse a situaciones traumáticas o dolorosas), pueden ayudarnos a entender como sujetos bajo las mismas experiencias, desarrollándose en el mismo ambiente social, pueden alcanzar comportamientos adecuados cuando otros no los pueden desarrollar.

Los mecanismos de perpetuación de la respuesta al stress, explican por un lado conductas como la alerta permanente,  las personas están como esperando un evento, están permanentemente dispuestos a huir o a atacar en defensa. Pueden incluso interpretar inadecuadamente determinadas señales sociales como ver en una señal de abrazo un signo amenazante y responder con golpes o huir de quien pretende abrazarlo.

Por otro lado, existen una serie de eventos que se llevan a cabo en el propio sistema nervioso central, en especial del sistema en desarrollo en los niños. Ante el maltrato independiente de su forma (físico, psicológico, negligencia, violencia sexual), y de quien venga (padres, familiares, maestros, amigos, o extraños), la evolución normal del desarrollo se altera,  se verifica pérdida o muerte neuronal, retrasos en la mielinización cerebral, alteración en el establecimiento de sinapsis o persistencia patológica de algunas de ellas, todo lo cual dejará efectos evidenciables e irreversibles en la vida de estos niños, entre los que podemos enumerar déficit del desarrollo y diferenciación del hemisferio cerebral izquierdo, disminución de la integración hemisférica izquierda - derecha, irritabilidad del sistema límbico, y actividad anormal del vermis cerebeloso.

Consecuencias del maltrato: Las inmediatas y verificables en los niños son depresión, déficit de atención, conductas pseudoautistas, problemas en la integración de la información especialmente en el desarrollo del pensamiento abstracto, problemas de memoria, alteraciones del lenguaje, impulsividad, agresividad, falta de empatía, problemas de conductas, problemas en la toma de decisiones,  todo ello desembocarán en bajos logros académicos, fracaso escolar con la consecuente deserción y conductas de riesgo (inicio sexual precoz, adicciones, pandillaje, delincuencia).

Consecuencias en la vida futura del individuo:

Problemas de salud relacionados desencadenadas o influenciadas por stress son la obesidad, diabetes mellitus, hipertensión arterial, problemas cardiovasculares, infecciones a repetición, enfermedades reumatológicas crónicas,  etc.

Alteraciones mentales: alteraciones de la personalidad (personalidades límite), depresión incluso con tendencias suicidas o suicidio.

Alteraciones sociales: conducta antisocial expresada en violencia, violencia sexual, delincuencia en todas sus facetas, indiferencia, falta de empatía.

Stress postraumático, que se refiere a volver a experimentar el evento traumático en la vida diaria o en sueños, las personas tratan de evitar las situaciones que les haga recordar el evento traumático, y sufren una serie de efectos como disminución del interés, restricción de sus emociones, sentimientos de desapego o extrañeza, dificultades en el sueño, ataques de angustia o irritabilidad, dificultad de concentración entre otros.

Período de latencia: se ha descrito en personas que experimentaron maltrato infantil, que no recibieron tratamiento, un período de su vida silente, en el que no expresaban ninguna alteración en su desarrollo. En promedio, luego de un periodo de aproximadamente 9 años, resurgían una serie de signos ligados al periodo traumático entre los que prevalecía la depresión.

Como vemos, las consecuencias del maltrato condicionan que el maltrato se perpetúe en el medio social, de hijos maltratados tendremos padres maltratadores, cerrando el círculo de violencia y todo lo que ello implica.

 

¿Qué hacer?

Prevenir. Es la mejor estrategia en salud pública, significa ir a la causa del problema y atacarlo en su origen.

El enfoque  ecológico integral, que va desde lo individual a lo interpersonal, a lo comunitario y social, que permitan a las personas alcanzar su desarrollo optimo desde las primeras etapas de su vida, una concepción saludable, embarazo protegido y atendido, los primeros años de vida con las condiciones optimas para lograr individuos con confianza en el futuro, con oportunidades, con redes sociales de apoyo, con valores que contribuyan al desarrollo armónico del individuo, familia y  la sociedad en su conjunto.

La protección de los niños, debe ser el motivo primero de todas las políticas sociales, económicas, del estado. Solo garantizaremos un real desarrollo del país, cuidando y protegiendo a nuestro capital humano los niños, cuyas necesidades deben estar por sobre otras consideraciones.

 

 

Virginia Garaycochea Cannon

Medico Pediatra

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